改革后仍由政府定價，會不會“藥并沒少吃，診療費又上去了”？

大城市的公立醫(yī)院改革正在提速。[注冊巴拿馬公司]2012年5月間，深圳、上海和北京相繼宣布將啟動公立醫(yī)院破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的改革。

目前除上海尚未公布具體方案外，深圳、北京兩地均提出將提升醫(yī)生診療費，并降低藥品費用。

因政府投入有限，以15%固定比例的藥品加成來補償公立醫(yī)院運營費用的做法早已實施多年，這被看作“看病貴”的源頭。

由于醫(yī)院“大處方、濫用藥”屢禁不止，早在最新一輪醫(yī)改啟動初期，2010年2月23日衛(wèi)生部、中編辦、國家發(fā)改委、財政部及人社部等五部委頒發(fā)的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）中，便提出對公立醫(yī)院因取消藥品加成而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。但當時初步確定的16個公立醫(yī)院改革試點一方面多集中于二三線城市，另一方面其內(nèi)容多側(cè)重于住院醫(yī)師培訓(xùn)、信息化、醫(yī)院管理等技術(shù)性項目，也因此遭到輿論“避重就輕”的詬病。

而此番上[注冊香港公司]述三個大城市高調(diào)宣布將破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，被各界視為今后公立醫(yī)院改革路徑的風(fēng)向標。

另據(jù)財新記者了解，湖北、陜西、江蘇等地方的醫(yī)療服務(wù)提價方案也均已在制定中。

醫(yī)事服務(wù)費登場

作為首都，北京市的醫(yī)改頗受高層矚目。5月18日，北京市公立醫(yī)院改革試點啟動大會上，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛、衛(wèi)生部黨組書記張茅、財政部副部長王保安、人社部副部長胡曉義等高官均到場。

北京市衛(wèi)生局局長方來英告訴財新記者，北京方案舉措分為四方面：在醫(yī)藥關(guān)系調(diào)整方面，將取消藥品加成、掛號費以及診療費，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費，醫(yī)事服務(wù)費按醫(yī)師級別確定，納入醫(yī)保報銷范圍；在醫(yī)保付費方式方面，建立總額預(yù)付制，同時推薦按病種分組付費；在補償機制方面，則強調(diào)建立體現(xiàn)公益性的財政補償調(diào)控機制；在公立醫(yī)院和醫(yī)療行政主管部門的關(guān)系方面，提出要賦予醫(yī)院獨立法人地位，管辦分開。

醫(yī)事服務(wù)費的設(shè)立顯然是推動整套方案的關(guān)鍵杠桿。在不少學(xué)者看來，合理而透明的勞務(wù)回報可以轉(zhuǎn)變激勵機制，賦予醫(yī)生勞動應(yīng)有的價值和尊重，從而鼓勵醫(yī)生提供充分而優(yōu)質(zhì)的服務(wù)取代多開藥、開貴藥。“國家原來叫藥事服務(wù)費，我們給變成了醫(yī)事服務(wù)費�！狈絹碛⒄f。

一字之差，意義截然不同。不過，醫(yī)事服務(wù)費在醫(yī)改進程中雖是一個新名詞，但取消藥品加成卻早已不是新鮮的舉措。早在上述五部委《意見》當中即已作出要求。不過，對于相應(yīng)的補償，《意見》的規(guī)定仍嫌過于含糊，僅要求“適當調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式”，并未分出主次。與此有關(guān)，過去三年中，主流模式乃是將藥品加成取消的相應(yīng)成本選擇由財政全部負擔(dān)。

“當時的想法是，藥價降了，醫(yī)療服務(wù)價格沒漲，對于老百姓來說得好處。正好財政狀況那幾年比較好，衛(wèi)生部也支持這個方案。”[香港公司注冊]中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬說。

以陜西省子長縣為例，自2008年起，全縣公立醫(yī)院由財政差額撥款改為全額撥款，100%核發(fā)人員工資，歷史債務(wù)由縣財政逐年清還，醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備更新也由縣財政負擔(dān)。取消15%藥品加成后，醫(yī)院減少的收入由財政補貼。

但這種增加財政投入來降低藥價的模式，并不能完全杜絕藥品回扣，且醫(yī)生積極性問題也難以調(diào)動，推諉病人現(xiàn)象頻生；盡管藥品費用降低，但藥品用量和醫(yī)療檢查如沒有有效控制，醫(yī)療總費用可能不降反升。

由此，醫(yī)改的相關(guān)部委間出現(xiàn)分歧。一位財政部官員透露，衛(wèi)生部門希望財政繼續(xù)加大投入來補償醫(yī)院取消藥品加成后的收入減少，而財政部門認為單純補“供方”效率太低。直到2011年下半年，這種爭議還時有發(fā)生。

在意見無法統(tǒng)一的情況下，以提高醫(yī)療服務(wù)價格作為主要的補償模式，逐漸成為各部委間的共識。2011年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》中和各方意見，就醫(yī)療服務(wù)價格如何調(diào)整，指出“按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則”，同時開展按病種等收費方式改革試點。

浙江省率先開始對醫(yī)療服務(wù)提價的摸索。2011年底，浙江省在樂清、遂昌等六縣逐步試點取消藥品加成。根據(jù)浙江省要求，取消藥品加成收入主要通過提高診療費、手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)價格來彌補，同時，財政落實對醫(yī)院建設(shè)、購置設(shè)備等資本性支出的投入。

此次北京的提價幅度比較高，在掛號費、診療費與藥品加成一并取消的基礎(chǔ)上，北京市重新設(shè)立了醫(yī)事服務(wù)費的收費標準，并在不同職級的醫(yī)生間拉開收費差距，分別為每人次普通門診42元、副主任醫(yī)師60元、主任醫(yī)師80元以及收費最高的知名專家門診100元，與改革前普通門診3元至5元、知名專家門診14元相比，顯然有較大增幅。

政府定價

各地試點定價各不相同。醫(yī)療服務(wù)價格提高到多少才能起到改變激勵機制的作用？不少學(xué)者分析，關(guān)鍵是能否實現(xiàn)市場定價。如果對醫(yī)療服務(wù)與藥品價格仍執(zhí)行政府定價，本質(zhì)上仍然是“計劃經(jīng)濟”的思路。

然而，在上述試點的定價過程中，納入決策者考慮的除轉(zhuǎn)變機制外，還有穩(wěn)定物價，財政承受能力等多重因素。

例如，考慮到物價部門對醫(yī)療服務(wù)提價后影響CPI漲幅的擔(dān)憂，浙江省限定了醫(yī)療服務(wù)費的提價幅度。在各試點地區(qū)，藥品加成取消部分均未全部由醫(yī)療服務(wù)價格補償，縣一級醫(yī)院僅允許調(diào)價43%左右。

此次北京與深圳的改革方案則有所不同。兩地官員均公開表示，在財政保障醫(yī)院建設(shè)等資本性支出的基礎(chǔ)上，醫(yī)院減少的收入將全部由提高的醫(yī)療服務(wù)價格彌補，提價部分由醫(yī)保覆蓋。

對于醫(yī)保而言，只是將藥品加成取消后節(jié)約的費用，轉(zhuǎn)移到醫(yī)事服務(wù)費為患者報銷，即所謂“總量平移”的模式。實質(zhì)是讓藥品加成的下降和醫(yī)事服務(wù)費的增加相互平衡，“平衡是個相對概念，不會導(dǎo)致巨大的資金壓力出現(xiàn)，（實際上）就是把15%（的藥品加成）換到了醫(yī)事服務(wù)費”，方來英說據(jù)方來英介紹，北京此次醫(yī)事服務(wù)費的具體定價是參照北京市既往的藥品收入，再根據(jù)各醫(yī)院診療規(guī)模的總量和結(jié)構(gòu)的具體數(shù)據(jù)，由藥品加成總量倒推而來。

對于為何確定前述四檔價格，方來英解釋稱，是根據(jù)北京市不同級別醫(yī)生收入和出診量的統(tǒng)計倒推而來。此外還有一重考慮，即 “希望病人盡量‘下沉’”。方來英說，經(jīng)過對病人結(jié)構(gòu)的分析發(fā)現(xiàn)，大部分病人是普通病人，只需在普通門診就醫(yī)，特別是慢性病患者，只需在門診定期開藥，“我們的（醫(yī)療）資源配置不是不夠，而是不均衡。不均衡的條件下，我們希望通過各種政策，讓社會公眾的醫(yī)療消費行為更合理，讓整個系統(tǒng)的效率得到提高�！�

《2011年北京市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2011年，北京市二級以上公立醫(yī)院門診藥費約213億元人民幣，住院藥費約103億元，合計316億元。如藥品加成率按照15%計算，約為41.2億元。這意味著未來醫(yī)事服務(wù)費的總量不能低于此。

北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳稱，此次改革不會增加患者負擔(dān)。目前的設(shè)計是，醫(yī)保定額報銷每人次醫(yī)事服務(wù)費40元人民幣。

她分析，80%以上的普通門診醫(yī)保患者每人次只需自費支出2元，比改革前每診次的實際支出是減少的，再加上取消藥品加成帶來的降價，以及過度醫(yī)療行為的減少，“還會進一步減輕老百姓的負擔(dān)”。

方案看似完美。但未來藥品加成和醫(yī)事服務(wù)費一減一增能否天衣無縫，四檔收入標準能否真正為醫(yī)生所認可，補償機制改變后醫(yī)生的行為和病人模式能否完全符合預(yù)期，這些決定改革成敗的關(guān)鍵變量尚難預(yù)測。

一位接近人社部的醫(yī)改專家告訴財新記者，在提高醫(yī)療服務(wù)價格的討論之初，人社部并不同意價格提高部分由醫(yī)保來覆蓋。

人社部的擔(dān)心是，藥品回扣仍然存在的情況下，藥品總費用仍難控制，同時醫(yī)療服務(wù)價格上漲，醫(yī)保負擔(dān)過重。

更大的顧慮則在于，北京此次改革仍未能觸動醫(yī)生收取的藥品回扣部分。根據(jù)方案，未來的醫(yī)院藥品僅按進價銷售，而取消的加成部分并不涉及包含在醫(yī)院采購價內(nèi)的藥品回扣，進價則由政府部門招標決定，對于醫(yī)生和藥企而言，仍然存在尋租的空間。

也因此，不少百姓十分擔(dān)憂，改革后會不會出現(xiàn)，“藥并沒少吃，診療費又上去了？”

難覓市場價

首都醫(yī)科大學(xué)教授崔小波也參與了此次北京醫(yī)改方案的研究制定。他告訴財新記者，整個方案的研究過程超過一年之久。討論中，有專家提出，提高醫(yī)療服務(wù)價格是為了打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”，但醫(yī)生收取的藥品回扣包含在醫(yī)院的藥品進價之內(nèi)，取消藥品加成并不能真正切斷醫(yī)院、醫(yī)生和藥品之間的聯(lián)系。而行政性地確定醫(yī)事服務(wù)費額度也難真正體現(xiàn)醫(yī)生的價值。

“為什么不能讓患者到社會藥店買藥？”崔小波說。但這一建議最終未能納入改革方案。

方來英接受財新記者專訪時稱，目前社會藥店納入醫(yī)保定點的數(shù)量有限，不便于患者購藥，此外，醫(yī)院藥房不僅是賣藥，臨床藥劑師有其不可或缺的作用，而社會藥房并不具備條件。

這與業(yè)內(nèi)專家的看法不盡相同。“這牽涉到底要不要把醫(yī)院的大門打開來改革的問題。”中國藥學(xué)會醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任宋瑞霖說，醫(yī)藥分家并不是簡單地為了把藥房搬出來，而應(yīng)該是通過市場充分競爭的定價機制，真正令藥價回歸合理，同時也形成醫(yī)、藥之間的相互制約。因此，不應(yīng)制造人為的政策障礙。

也有專家提出，推行總額預(yù)付、按病種付費等新型付費方式，沒有必要再對具體的醫(yī)藥價格管制。

“對于醫(yī)院來說，醫(yī)保支付總額既定的情況下，醫(yī)院一定會減少用藥的成本，這也就提高了醫(yī)療服務(wù)的價格�！敝袊�社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心副主任杜創(chuàng)說，“（政府部門）最終應(yīng)該只管總額，內(nèi)部多少成本在藥品，多少成本在檢查，多少體現(xiàn)醫(yī)生價值，都是醫(yī)院內(nèi)部的事情，政府不應(yīng)該過多干預(yù)�！� 但這在現(xiàn)行制度安排下仍有難度。受到行政管制的還不只是醫(yī)藥價格，醫(yī)生收入也是如此。

即便醫(yī)療服務(wù)價格有所提高，醫(yī)院因醫(yī)保控費而有意識地控制成本、減少過度醫(yī)療，其利潤也無法與醫(yī)生收入直接掛鉤，總額預(yù)付制下，醫(yī)生難有為醫(yī)院控制成本的積極性。

基于上述原因，醫(yī)事服務(wù)費制度在友誼醫(yī)院未能受到想象中的歡迎。多位友誼醫(yī)院醫(yī)生向財新記者表示，不認為提高的醫(yī)療服務(wù)價格可以用來提高醫(yī)生收入�！斑@部分費用是來自原來的藥品加成，原來那部分也不是都拿來給醫(yī)生發(fā)工資獎金的。”

一位友誼醫(yī)院醫(yī)生說，其每周六加班門診，醫(yī)院發(fā)放薪酬并不與就診患者數(shù)量掛鉤，統(tǒng)一發(fā)薪100元人民幣。日常門診中，普通門診的5元掛號費，醫(yī)生個人收取的部分也甚微，“不是5毛就是1塊”。

“工資制下，醫(yī)生的正常收入還沒有作為醫(yī)院的成本，體現(xiàn)不出醫(yī)生的價值。關(guān)鍵還是要放開醫(yī)生，讓醫(yī)生自由流動，這樣（醫(yī)生的）價格才能出來�！� 中國社會科學(xué)院工業(yè)經(jīng)濟研究所研究員余暉說。

友誼醫(yī)院一位科室主任私下表示，關(guān)鍵在于社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)尚未發(fā)展成熟，自由執(zhí)業(yè)仍受到限制，“醫(yī)生還沒有別的選擇，沒辦法光明正大地拿到市場價�！�

上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟與管理學(xué)院的教授俞衛(wèi)則認為，囿于公立醫(yī)院目前仍處于壟斷地位，公開、透明的市場至今尚未真正形成，“沒有市場，就沒有市場價 �！�